Всё о кесаревом сечении

Всё о кесаревом сечении

 

Про название это самой частой акушерской операции ходят различные легенды - то ли так был рожден Цезарь, то ли он сам разрешил таким образом затяжные роды у какой-то женщины, выхватив меч и разрезав ей живот. На самом деле дословный перевод sectio caesarea - "режу рассеченное" - означает всего лишь этапы операции - рассечение передней брюшной стенки и разрез стенки матки.

 

Точно зафиксированная первая операция была произведена в Европе в 17 веке, в Росии - в 18. Раньше не было ни антибиотиков, ни наркоза, ни шовного материала, стенку матки не зашивали, рану оставляли как есть - иногда она срасталась, иногда женщины выживали. Но это было не самым главным, потому что кесарево сечение производили в интересах жизни ребенка, в ситуациях, когда мать было заведомо не спасти, а жизни ребенка угрожало только затягивание родов.

 

Современное акушерство изменило приоритеты - сегодня главным считается выживание матери, и возросла доля показаний к кесареву в интересах матери. Происходит также смена отношения к операции - от операции отчаяния, производимой при экстренно возникающих осложнениях в родах, чтобы скорее их завершить и спасти того, кому угрожает опасность, - к плановой операции, про выбор которой известно задолго до срока родов, к которой готовятся, и исходы которой значительно благоприятнее для всех.

 

Показания к кесареву сечению

1. Абсолютные. Означают угрозу жизни матери при родах через естественные родовые пути и не оставляют врачам ни выбора, ни времени на раздумья. Однако сами по себе эти состояния не обязательно являются катастрофой, поэтому не надо болезненно воспринимать это словосочетание - "абсолютное показание к кесареву сечению в жизненных интересах матери" - оно означает только то, что означает, но никак, например, не противопоказание к беременности или показание к прерыванию при своем обнаружении во время беременности.

 

- абсолютно узкий таз - состояние, при котором предлежащая часть ребенка не может пройти через тазовое кольцо матери. Таз бывает анатомически сужен (объективное уменьшение размеров) или клинически - именно несоответствие размеров таза и предлежащей части. Описаны особенности ведения родов при суженном тазе, абсолютно узким тазом считается такая ситуация, при которой эти особенности не помогут, и единственным выходом является кесарево сечение. Традиционное обследование размеров таза у беременных и ультразвуковое исследование внутриутробного плода позволяют перевести эту ситуацию из экстренных в плановые показания к кесареву сечению.

 

- Механические препятствия, мешающие родам через естественные родовые пути. Например, миома матки, расположенная в области перешейка. Это не противопоказание к беременности, это просто абсолютное показание к кесареву сечению. Конечно, чаще всего - плановому, ибо миома редко вырастает из ничего за 9 мес до соответствующих размеров, а ультразвуковое исследование до и во время беременности - стандартная часть обследования, позволяющая выявить локализацию миоматозного узла и оценить скорость его роста.

 

- Предлежание плаценты - расположение плаценты над шейкой матки, перекрывание ею пути выхода для ребенка. Это однозначно плановая ситуация, видная на УЗИ в течение всей беременности. Диагнозом, решающим метод родоразрешения, это словосочетание становится только в последние недели, "предлежание", выявленное раньше, может пройти само собой, плацента в норме поднимается в более высокие участки, к дну матки.

 

- Преждевременная отслойка плаценты. В норме плацента должна отделиться после рождения ребенка и начала его дыхания воздухом. До того ребенок получает кислород через кровь, притекающую от матери через плаценту к пуповине. Отслойка плаценты делает невозможным дыхание плода и требует экстренного кесарева сечения в его жизненных интересах. Со стороны матери отслойка плаценты тоже является жизнеугрожающей ситуацией из-за смертельноопасного кровотечения.

 

- Угрожающий разрыв матки. Смертельноопасная экстренная ситуация. Предрасполагающими факторами являются многочисленные роды в анамнезе, приведшие к истончению стенки матки, а также несостоятельность рубца на матке от прошлых кесаревых сечений. Регулярное ультразвуковое исследование позволяет установить состояние рубца на матке до и во время беременности. Кесарево сечение не является противопоказанием ни к следующей беременности, ни к ее естественному родоразрешению. При нормальном заживлении стенки матки мышечной тканью разрыв матки не грозит. Состояние рубца надо проверять на ультразвуке периодически, и тогда эта экстренная ситуация вряд ли произойдет. Абсолютные показания к кесареву сечению требуют этой операции независимо от всех остальных условий и возможных противопоказаний. Они не оставляют выбора врачам.

 

2. Относительные. Это ситуации, при которых можно учитывать обстоятельства, условия и противопоказания; когда можно принимать решения не только в пользу кесарева сечения; ситуации, при которых роды через естественные родовые пути физически возможны, но сопряжены с угрозой жизни и здоровью матери или ребенка. Процент операций кесарева сечения возрос в современном мире именно благодаря относительным показаниям, когда теоретически можно было бы попытаться начать роды через естественные родовые пути, рискнуть. Но возможности современной техники, качество шовного материала и наркоза, квалификация хирургов растет, и плановое кесарево сечение по относительным показаниям становится более безопасным выходом, чем риск и возможное доведение ситуации до экстренной.


Относительные показания со стороны матери:

- упорная слабость родовой деятельности

 

- клинически узкий таз

 

- заболевания и состояния, не связанные с беременностью, при которых нагрузка естественных родов угрожает жизни и здоровью матери (заболевания сердечно-сосудистой системы, глазного дна, почек и др).

 

- осложнения беременности, создающие угрозу жизни при естественных родах (тяжелый гестоз).

 

Возраст старше 35 лет, часто рассматриваемый как относительное показание, опасен конечно не количеством календарных лет, а именно состоянием здоровья. Молодой здоровый 35-летний организм не является показанием к операции, тяжелый порок сердца или прогрессирующая близорукость с угрозой отслойки сетчатки могут возникнуть и в 18 лет. Поэтому необходим индивидуальный подход, а не шаблонный, создающий комплекс неполноценности у современных работающих и строящих свою карьеру женщин, не желающих рано рожать, но боящихся известных мифов: "пожилая первородящая", "в таком возрасте сама не забеременеешь, только ЭКО", "старше 35 - только кесарево".


Относительные показания со стороны плода:

- нехватка кислорода у ребенка (гипоксия). Хроническая гипоксия приводит к задержке развития ребенка, которое видно на УЗИ. Острую гипоксию можно выявить при исследовании сердцебиения ребенка - идеально методом кардиотокографии - регистрации сердцебиений и шевелений и обработка их компьютером.

 

- тазовое предлежание.

 

- поперечное положение плода.

 

Существуют особенности родоразрешения при различных видах тазового предлежания и неправильного положения плода, но в современном акушерстве, опять же с учетом развития технологий, безопаснее в этом случае является плановое кесарево сечение.

 

Условия для проведения операции:

 

- жизнеспособный плод

 

- отсутствие инфекций

 

- наличие оборудованной операционной и хирурга, владеющего техникой операции

 

- согласие женщины

 

Противопоказания к кесареву сечению:

 

- внутриутробная гибель плода

 

- инфекции

 

- пороки развития и состояния плода, несовместимые с жизнью.

 

Условия и противопоказания принимаются во внимание только при отсутствии асболютных показаний к операции, при их наличии все это теряет свое значение, и при угрозе разрыва матки стенку можно рассечь, как это якобы сделал Цезарь своим боевым мечом.

 

В современных развитых странах возрастает частота кесарева сечения не по медицинским показаниям, перечисленным выше, а по желанию женщины. Чаще всего это все-таки происходит из-за недостаточной информированности женщин, из-за их ориентированности на мифы:

 

1. После 35 сама не родишь. Миф. Возрастает частота заболеваний, осложнений беременности, слабости родовой деятельности, но это среднестатистические сравнительные данные, а не конкретное состояние данной женщины. Нужно ориентироваться на состояние здоровья и особенности течения беременности, а не на календарный возраст.

 

2. Так не больно. Миф. После отхождения от наркоза боль приходит и длится днями. При грудном вскармливании с обезболивающими проблема. При естественных родах боль прекращается после рождения плечиков. Боль от разрывов и разрезов несравнима с болью в операционной ране. В современном акушерстве давно стали традиционны безболезненные естественные роды под эпидуральной анестезией.

 

3. Заснула - проснулась - все позади. Миф. Отхождение от наркоза, заживание раны на животе, боль, восстановление после кровопотери, повышенная вероятность инфекционных осложнений, проблемы с приходом молока, ограничения в движении, запрет поднимать ребенка, брать его на руки, когда он плачет. Все впереди, а не позади.

 

4. Разницы для ребенка нет. Миф. Эта разница нивелируется с возрастом, и взрослые дети не отличаются от сверстников, родившихся естественным путем, за счет адаптации. Но в новорожденном возрасте разница достаточно заметна и происходящая адаптация требует большего напряжения организма, т.е. при прочих равных условиях нагрузка на организм кесаренка значительно выше. При таких родах ребенок не имеет времени для постепенной адаптации к атмосферному давлению, из-за резкого перепада давления могут быть проблемы с сосудами; имеет стерильный кишечник, подверженный заселению "плохих" микробов и развитию дисбактериоза; рождается не в свой запрограммированный срок, т.о. не участвует активно в родах, пассивен, кроме того находится под влиянием наркоза, и в связи с этим ему труднее приспособиться к активной жизни в первые дни - к активному дыханию, сосанию, крику; имеет меньший телесный контакт с мамой из-за запрета на подъем тяжестей; имеет больше шансов на искусственное вскармливание из-за затрудненного становления грудного, в том числе из-за применения антибиотиков и позднего прикладывания к груди. Он конечно справляется с трудностями и в школе уже может не отличаться от других назло всем пугающим статьям, но не благодаря, а вопреки операции.

 

Это операция. С наркозом, зависимостью от квалификации хирурга, оборудованности операционной, качества шовного материала, послеоперационным состоянием, осложнениями, ограничениями, избыточная нагрузка для ребенка. Все это преодолимые мелочи, когда другого выхода нет или когда он чреват большими опасностями для матери и ребенка. Но делать этот выбор самой, не имея для этого медицинских показаний, может только женщина, не владеющая реальной информацией.

 

Конечно, безопасность операции зависит от ее плановости. Практически все показания относятся к плановым, их можно диагностировать заранее. Для этого надо всего лишь подготовиться к планируемой беременности и постоянно наблюдаться в течение беременности под контролем своего врача, делать все необходимые исследования и вовремя корректировать отклонения.

 

На заметку тем, кому предстоит кесарево

1. Применение антибиотиков не требует отказа от грудного вскармливания.

 

2. Раннее прикладывание к груди в этой ситуации еще важнее, чем при естественных родах - для нормального сокращения матки и образования достаточного количества молока.

 

3. Шов на матке не является противопоказанием к следующим беременностям и даже родам естественным путем. Все зависит от состоятельности рубца, определяемой по данным УЗИ. При несостоятельности рубца, выявленной до беременности, можно провести его хирургическую пластику.

 

4. Интервал между беременностями удлиняется, идеальным интервалом после кесарева сечения считается 3 года.

 

5. Относительные показания придуманы не для облегчения труда акушерок; при них реально доказана большая безопасность планового кесарева сечения и для матери и для ребенка по сравнению с родами через естественные родовые пути. Т.е. все минусы операции учтены, и тем не менее, в данных случаях она предпочтительнее.

 

6. Повышается восприимчивость к инфекции, много ограничений, многого нельзя в послеоперационный период. Подготовьте заранее няньку для ребенка - внеочередной отпуск папы, временный переезд бабушки или наем настоящей няни.

 

7. Есть плюсы! Влагалище не растягивается, разрывов и швов на промежности нет и потом не возникает проблем с половой жизнью. А также нет растяжения связок и опущения органов таза (мочевого пузыря), разрывов шейки матки, обострения геморроя и связанных с этим проблем.

 

Экстренное кесарево сечение

При помощи операции экстренного кесарева сечения малыш рождается в ситуации, когда роды нельзя быстро разрешить через естественные родовые пути без ущерба для мамы и ребенка. Со стороны матери показаниями к операции являются случаи, когда в силу того или иного заболевания роды представляют угрозу для ее здоровья, а с показаниями со стороны плода — случаи, когда родовой акт является для него нагрузкой, которая может привести родовой травме, рождению в асфиксии (состоянии острой кислород ной недостаточности).

 

Это происходит в следующих ситуациях.

 

Клинически узкий таз. В этом случае при нормальных размерах таза, которые были определены еще во время беременности, в момент родов оказывается, что внутренние размеры таза не соответствуют раз мерам головки плода. Это выясняется, когда схватки уже идут полным ходом, раскрытие шейки матки произошло, но головка, несмотря на хорошую родовую деятельность и уже начавшиеся потуги, не продвигается по родовым путям. Такое возможно в случаях, когда размеры головки плода велики относительно размеров костного таза:

имеются анатомическое сужение или аномальные формы косно- го кольца малого таза,

при крупных размерах плода, — когда головка не конфигурирует, то есть кости черепа не способны заходить друг на друга, как это происходит в норме (причиной этого является переношенная беременность),

когда головка плода вставляется в таз не самым наименьшим размером, а разгибается на подходе к костям таза, например так, что предлежит не затылок плода, как это бывает в большинстве случаев, а лицо.

При подозрении на клинически узкий таз за женщиной наблюдают в течение часа: если головка не продвигается, производят кесарево сечение.

 

Преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения. В норме околоплодные воды изливаются в конце первого периода родов, т. е., когда шейка матки уже открыта. В том случае, когда воды излились еще до начала схваток, говорят о преждевременном излитии околоплодных вод. Далее события могут развиваться по разным сценариям. Вместе с излитием вод может начаться регулярная родовая деятельность, но бывает и такое, что схватки не начинаются. Тогда применяют методы искусственного родовозбуждения, для этого внутривенно вводят ПРОСТАГЛАНДИНЫ И ОКСИТОЦИН — препараты, которые способствуют началу родовой деятельности. Это необходимо потому, что после вскрытия плодного пузыря плод уже не защищен от проникновения инфекции плодными оболочками и не может находиться в полости матки более 24 часов после излития околоплодных вод, так как это чревато развитием инфекционных и воспалительных осложнений, как у мамы, так и у плода. Если же под действием лекарственных средств родовая деятельность не начинается, то проводят операцию кесарева сечения.

 

Аномалии развития родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии. К таковым чаще всего относится слабость родовой деятельности. При этом сила схваток недостаточна, схватки не длительные. Основные причины, приводящие к слабости родовой деятельности, таковы:

чрезмерное нервно-психическое напряжение (волнение, отрицательные эмоции),

нарушение работы желез внутренней секреции, — патологические изменения матки (эндомиометрит (воспаление матки) в прошлом, неполноценный рубец на матке, пороки развития матки, миома матки),

перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода,

при врожденной сниженной возбудимости мышечных клеток матки, — другие причины.

Для лечения слабости родовой деятельности используют лекарства, которые вводят внутривенно при помощи капельницы. При применении этих препаратов доктор через определенные промежутки времени осматривает роженицу, наблюдает, с какой скоростью раскрывается шейка матки. Если матка не реагирует на вводимые препараты, то говорят о том, что родостимуляция неэффективна. В этом случае также приходится прибегать к оперативному родоразрешению.

 

Острая гипоксия плода. Во время родов за состоянием плода наблюдают так же тщательно, как и за состоянием здоровья мамы. 0 том, как чувствует себя малыш, можно судить по нескольким показателям. Во-первых, это сердцебиение плода. В норме сердечко малыша бьется с частотой 140 — 160 ударов в минуту, во время схватки сердцебиение учащается до 180 ударов в минуту. Сердцебиение плода во время родов фиксируется с помощью специального аппарата – кардиомонитора и записывается на ленту. Сердцебиение плода доктор может определять и с помощью стетоскопа. Отклонение сердцебиений плода может свидетельствовать о том, что малышу не хватает кислорода. Другим показателем состояния малыша является характер околоплодных вод. В норме воды прозрачны. При изменении окрашивания вод во время родов от светло-зеленого до темно-коричневого также можно говорить о возникновении острой кислородной недостаточности. Изменение характера околоплодных вод обусловлено появлением первородного кала — мекония.

При острой гипоксии плода, когда в процессе родов резко ухудшается состояние младенца, требуется немедленное окончание родов, так как в условиях кислородной недостаточности плод погибнет внутри матки.

 

Отслойка плаценты. Нарушение связи плаценты с маточной стенкой сопровождается кровотечением, что отрицательно сказывается как на состоянии женщины, так и на состоянии плода. Первопричину преждевременной отслойки плаценты не всегда удается установить. К этому может привести как механическая травма при ударе и падении, так и заболевания различных органов и систем (гипертоническая болезнь, болезни почек и т. д.), аномалии развития матки, многоводие, многоплодие, короткая пуповина. Возможны и другие причины.

При отслойке плаценты возникает кровотечение. В зависимости от того, как отслаивается плацента — с краю или в центре, возможно истечение крови наружу или накапливание ее между плацентой и стенкой матки. В любом случае из-за кровопотери состояние и мамы, и малыша быстро и прогрессивно ухудшается. Чтобы избежать отрицательных последствий, необходимо незамедлительно закончить роды оперативным путем.

 

Угрожающий или начинающийся разрыв матки. Разрывы матки – это травма, которая встречается крайне редко. К этому состоянию могут привести несоответствие между размером плода и тазом матери (клинически узкий таз), а также ранее перенесенные операции (кесарево сечение, операции по удалению миоматозных узлов). Схватки становятся частыми, очень болезненными, боль внизу живота приобретает постоянный характер, матка не расслабляется между схватками. При свершившемся разрыве у мамы и плода определяются признаки острой кровопотери. Сохранить жизнь маме и плоду в этом случае может только своевременно проведенная операция.

 

Предлежание и выпадение петель пуповины. Встречаются такие случаи, когда петли пуповины предлежат перед головкой или тазовым концом плода, то есть они будут рождаться первыми, или же петли пуповины выпадают еще до рождения головки. Такое может возникнуть при многоводии. Это приводит к тому, что петли пуповины прижимаются к стенкам таза головкой плода, прекращается кровообращение между плацентой и плодом. Такая ситуация также требует незамедлительного оперативного вмешательства.

 

Тяжелый гестоз. Гестоз — это патология второй половины беременности, которая характеризуется повышением артериального давления, нарушением работы почек, что выражается в появлении белка в моче, а также наличием отеков. Операцию проводят при стойком повышении артериального давления в родах до высоких цифр, которое не регулируется медикаментами, а также при прогрессировании заболевания, которое выражается появлением судорог. При этом наблюдается спазм сосудов беременной, в том числе и сосудов, питающих плаценту.

 

Экстренная операция подразумевает необходимую минимальную подготовку. Сначала производят гигиеническую обработку. Если беременная принимала пищу за несколько часов до операции, то промывают желудок и оставляют зонд в желудке, чтобы избежать бронхоспазма от попадания рвотных масс в дыхательные пути. Пациентке внутривенно вводят успокаивающие препараты, что положительно сказывается на ее психологическом состоянии, а также ускоряет и углубляет действие анестетика, который будет вводиться в ходе анестезии. Опорожняют мочевой пузырь. Для выполнения кесарева сечения необходимо согласие матери на операцию, что отражается в истории родов даже в экстренных ситуациях.

 

Обезболивание во время экстренной операции кесарева сечения Поскольку сложившаяся ситуация требует скорейшего разрешения, то применяют методы обезболивания, которые можно реализовать в максимально короткие сроки. Именно поэтому для обезболивания во время экстренных операций кесарева сечения чаще, чем при плановых операциях, используют так называемый ОБЩИЙ НАРКОЗ. При этом женщина находится в бессознательном состоянии, применяется аппарат для искусственного дыхания.

 

Поскольку при эпидуральной анестезии обезболивающее действие наступает через 15 — 30 минут, то при экстренных операциях этот метод обезболивания применяется только в том случае, когда катетер был введен в пространство над твердой мозговой оболочкой, еще в ходе родов. В этом случае женщина остается в сознании.

 

Во время экстренной операции может быть применена СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ. При этом методе, так же как и при эпидуральной анестезии, делается укол в спину в поясничной области, анестетик вводится в спинальное пространство. Анестезия начинает действовать в течение первых 5 минут, что обеспечивает возможность быстро начать операцию. Так же как и при эпидуральной анестезии, обезболивается только нижняя часть тела, женщина остается в сознании.

 

Особенности операции

Если при плановой операции чаще делается поперечный разрез в нижней части живота, то во время экстренной операции возможен продольный разрез от пупка до лобка. Такой разрез обеспечивает более широкий доступ к органам брюшной полости и малого таза, что немаловажно в сложной ситуации.

 

При экстренной операции всегда выше вероятность инфекционных осложнений, поэтому антибактериальные препараты (антибиотики) назначают как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде в течение 5 — 7 — 10 дней.

 

Поскольку некоторые экстренные ситуации, ведущие к оперативному родоразрешению, связаны с большой кровопотерей, при экстренной операции может возникнуть необходимость в крови и кровезаменителях.

 

После операции женщина, в зависимости от причины, приведшей к кесареву сечению, проводит в палате интенсивной терапии от одних до нескольких суток. После того как маму переводят в послеродовое отделение, при нормальном состоянии малыша его в этот же день приносят к маме. Молоко после экстренной операции приходит на 3 — 10 сутки, так же как и после обычных родов. Однако, поскольку причины, приведшие к экстренной операции, часто приводят к страданию плода, то после операции малышу может потребоваться лечение и наблюдение в палате интенсивной терапии.

 

Говоря об экстренной операции кесарева сечения, нельзя не сказать о психологическом состоянии будущей мамы. Ведь в отличие от плановой операции, когда женщина заранее знала о предстоящем методе родоразрешения, при экстренной операции решение часто принимается в одночасье, ведь показания к экстренной операции таковы, что не оставляют выбора врачам и будущей маме. В этой ситуации у будущих мам может возникнуть состояние неполноценности, неприятные ощущения от нереализованных возможностей, тревога за то, что все идет не так. Не стоит делать на этом акцент. Понимание того, что в данной ситуации операция — это единственный способ сохранить здоровье, а может быть, и жизнь вам и вашему малышу, поможет победить негативные эмоции.

 

Наталья Епифанова, врач акушер-гинеколог, к.м.н.

 

Журнал "9 Месяцев", 2004, № 7.

Всё о кесаревом сечении
425 голоcов
18 353
17.12.2008
Комментарии

К публикации ещё никто не оставил комментариев.

Добавить комментарий
Информация
Нужно , чтобы оставить комментарий.